汕尾市紅十字會(huì)

一、申請(qǐng)表：

二、申請(qǐng)人所需提供的身份及病情診斷證明材料：

1.申請(qǐng)患兒的戶口簿本人頁(yè)及戶主頁(yè)復(fù)印件；

2.申請(qǐng)患兒法定監(jiān)護(hù)人雙方的戶口簿本人頁(yè)復(fù)印件、身份證復(fù)印件；

3.最新病情診斷證明原件（須加蓋醫(yī)院公章或醫(yī)務(wù)處章或醫(yī)院疾病診斷證明專用章，科室和病區(qū)蓋章無(wú)效）；

4.住院病案首頁(yè)復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院病案復(fù)印專用章）；

5.骨髓檢查報(bào)告復(fù)印件。

說(shuō)明：如戶口簿無(wú)法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的，須提供申請(qǐng)人出生證明或派出所開具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明原件。

以上證明材料另附，請(qǐng)與本申請(qǐng)表同時(shí)提交。如需留存請(qǐng)自行復(fù)印備份。

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