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【最新】中國紅十字基金會“中央專項彩票公益金大病兒童救助項目”造血干細(xì)胞移植資助申請表
發(fā)布單位： 汕尾市紅十字會
發(fā)布日期：
申請人 姓名 身份證號 申請時間 聯(lián)系方式 移植費用 是否獲得過資助 是否獲得中國紅十字基金會“中央專項彩票公益金大病兒童救助項目”白血病資助： □是，獲得資助金額 萬元，獲得資助時間: 年； □否。 造血干細(xì)胞移植 就診醫(yī)院 意見 說明：需注明入倉、出倉時間，須加蓋醫(yī)院公章或醫(yī)務(wù)處章或醫(yī)院疾病診斷證明專用章，科室和病區(qū)蓋章無效。 （醫(yī)院蓋章） 主治醫(yī)生（簽名 ）： 年 月 日 說明：造血干細(xì)胞移植配型報告復(fù)印件需與本表一同提交。 表格下載：中國紅十字基金會“中央專項彩票公益金大病兒童救助項目”造血干細(xì)胞移植資助申請表
